NAVN:

 

ADRESSE:

 

TLF:

 

FØDT:

 

EPOST:

 

 

Hva ønsker du å bruke hypnose til?

 

Beskriv kort eventuelle medikamenter du bruker, og fortell om evt. pågående medisinsk eller psykologisk behandling du gjennomgår nå eller planlegger

 

 

Har du lest og akseptert mine standard betingelser?

 

Har du nok penger til å forskuddsbetale for hele behandlingen din?

 

Forstår du at som alternativ behandler kan jeg ikke komme med “påstander om at en behandlingsform har virkning mot konkrete sykdommer eller lidelser”, og at all sykebehandling skal skje etter samråd med din fastlege ?

 

 

Med hilsen,

Mona Opstad, ansvarlig terapeut for Tønsberg Hypnose

 

Ovenstående bekreftes:

 

 

______________________________

Klients signatur

 

 

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cogito ergo sum

TØNSBERG HYPNOSE